Hasta - hekim ilişkilerinde güven unsuru

III. BÖLÜM

 

 

GÜVEN KAVRAMI

 

Modern öncesi dönemde mahalli, dini ve gelenekselin güven ortamı oluşturduğunu, modernleşme ile birlikte kurulan ilişkilerde istikrarın ve geleceği öngörebilmenin geçmişteki değerlerin yerini aldığı görülmektedir. İlkel dönemlerde doğa bir tehdit ve tehlike kaynağı olarak algılanırken, modernle birlikte tehditlerin insanların eylemlerine dönüştüğü görülmektedir. Eski dönemde güven topluluk, akrabalık ve arkadaşlık bağları içinde gömülü iken, günümüzde anonim bir güven söz konusudur. Eski dönemde sosyal ilişkilerde güven yerine, yüz-yüze ilişkilerden kaynaklanan tanıdıklık önemli bir güven unsuru idi. Bu anlayışa göre tanıdık bir dünyada güvene ihtiyaç yoktur. Güven, riskin var olduğunu baştan kabul ettikten sonra oluşan bir durumdur. Güven, bir kişinin ötekinin onu hayal kırıklığına uğratma olasılığına rağmen, onu seçmesi olarak da algılanabilir. Güven, sadece muhtemel bir zararın, kişinin aradığı avantajdan daha fazla olduğu durumda mümkün olur. Başka bir ifade ile güven, zarara uğrama halinde ortaya çıkar. Birine güvenildiğinde, o kişinin her zaman zarara uğratma ihtimali vardır. 

Luhmann’a göre güven, sosyal dünyanın karmaşıklığını azaltan etkili bir iletişim mesajıdır. O olmadan sosyal yaşam olanaksızdır. Nerede güven varsa, orada deneyimler ve eylemler için fırsat doğar.

Simmel’e göre güven, birine ya da bir ilkeye inanıldığı zaman vardır. Güven, belirli nedenlere dayanabilen ama bunlarla açıklanamayan bir duyguyu; bir varlıkla ilgili fikirle varlığın kendisi arasında kesin bir bağlantı ve birliğin olduğu, onu kavrayışla belirli bir tutarlılığın bulunduğu, ego’nun bu kavrayışa karşı teslimiyetinde bir güvence ve direnç eksikliği gösterdiği duyguyu ifade eder. Başka bir ifade ile olası sonuçlara duyulan güven bilişsel bir kavrayıştan ziyade, bir şeye bağlılığı ifade eden bir inanç biçimidir. Soyut sistemlerin gelişmesiyle kişinin tanımadığı bilmediği insanlara duyduğu güven, toplumsal var oluş için bir zorunluluk haline gelmiştir. Kişiselleşmemiş bu güven çeşidi, temel güvenden farklıdır. İnsanların karşılaştıkları fırsatların ve seçeneklerin sayısı artıkça, aldıkları kararlar daha az tahmin edilebilir olacaktır. Hangi doktora gitmeli, hangi politikacıya oy vermeli veya hangi bankaya yatırım yapmalı gibi seçenekler çoğalmıştır. Seçeneklerin artığı bir dünya , üzerinde yaşayanlar için daha bilinmez hale gelmektedir.( Ertong G., Ankara Üniversitesi  Doktora Tezi, 2011, s.22-23) 

İnsanlar hiçbir şeyi göremedikleri bir karanlık ortamda yürürken, güven onları karanlık ortamda hareketsiz kalmaktan koruyan bir kurtarıcı olarak görülmelidir. Çağdaş toplumlar gittikçe daha anonim hale gelmekte ve tanıdıklık kaybolmaktadır. Bu durum toplumu etkileme, kontrol etme ve izlemeyi zorlaştırmaktadır. Bindiğimiz uçağın kim tarafından kullanıldığını, ya da içtiğimiz ilaçların kimin tarafından üretildiği bilinmemektedir. Bu anonimliği ortadan kaldırmaya imkân yoktur. Ancak güven bu boşluğu kapatmaya yardımcı olmaktadır. Bu özelliğiyle güven; karmaşıklığı azaltmanın etkili bir yoludur. 

Güven, hasta –hekim arasındaki sağlık ilişkilerine indirgendiğinde, hekimin mesleki bilgisinin ağırlıklı olduğu eşit olmayan iki insan arasında kurulmakta olan bir ilişkinin söz konusu olmasından dolayı, güven duygusu daha çok önem kazanmıştır. Hastanın, bedenini, iç dünyasını, kişisel sırlarını hekimle paylaşması, mahremiyetine hekimin girmesine izin vermesi, güvene dayalı iletişim kurmayı gerektirir. Kurulacak güvene dayalı hasta-hekim ilişkisi sonucu olarak, hekimin hastasına karşı daima dürüst davranacağı, kendisine güvenen hastasının haklarını gözeteceği beklentisi oluşacaktır. Bazı hastalar hekimin tıbbı kararları üzerinde tam bir kontrol kurmak istedikleri halde, bazıları da her kararın hekim tarafından verilmesini tercih eder. Kimisi de her iki uç arasında kararsız kalmıştır. Hasta tercihi hangi yönde olursa olsun, hekimi ile geliştireceği güvene dayalı ilişki, tedavisinde yarar sağlayacaktır. 

Tıpta ve bilimde meydana gelen hızlı ve sürekli ilerlemeden dolayı tıbbı belirsizliğin ortaya çıkması hasta-hekim ilişkilerini etkilemektedir. Bilmek ve bilmemek arasındaki şüphe, endişeyle ilişkili bir boşluğu ifade eder. Hekimlerin tıbbı bilgiyi yönetmesi olarak Persons tarafından ifade edilen tıbbı belirsizlikler, tıbbı bilgi yetersizliğinden kaynaklı, sürekli değişen ve yenilenen bilgiler ve kişisel yetersizlikler nedeniyle ortaya çıkmaktadır. İşlevsel, varoluşsal ve tıbbı olmak üzere üç belirsizlik biçiminden söz edilebilir. Tıbbı belirsizlik kavramı hekim hasta ilişkilerinde çok tartışılır olmaktan ziyade, üzeri örtülmeye çalışılan bir kavram olmuştur. Bunun sonucu olarak da tıp öğrencilerine, hekimin sahip olduğu bilgiyi minimize edecek şekilde, profesyonel sosyalizasyondan yana ezbere dayalı bir eğitim verilir. Hekimin bilmek veya bilmemek arasında tıbbı belirsizlik olarak şüpheye düşmesi, ölçülebilir olmadığı için akıl ve rasyonalitenin dışında kalmaktadır. Hekimin bilgi belirsizliğine düşmesi, kendisine olan güveni sarsacak önemli bir unsurdur. Risk ise, istenmeyen ve beklenmeyen çıktıları tanımlamak için kullanılır. Buradaki risk, sağlığa yönelik tehditler olarak da algılanabilir. Risk ve güven gelecekle ilgili belirsizlikleri yönetmek için de kullanılabilir. Riske karşı yapılandırılmış yaklaşım, genellikle ihtimalleri ölçme şeklindedir. Güven ise, insan ilişkilerine ve iletişimine gömülüdür(Atıcı E. , Uludağ Üniversitesi Tıp Fak. Dergisi, 33(2), 2007, 91-96)

Daha önce de değinildiği gibi, hekimin hastaya ayıracağı görüşme süresi ve hasta merkezli iletişim kurması, hastanın bilgilendirilmesi durumu, hasta hekim arasındaki ilişkilerde güven duygusunu pekiştiren unsurlardır. Hastanın memnuniyeti ve tedavi sonuçlarının iyi olması da hasta hekim arasındaki güven duygusunu olumlu biçimde etkilemektedir.

 

KURUMSAL GÜVEN  

 

Hekim-hasta ilişkilerinde kurulması arzu edilen güven unsurunu etkileyen faktörlerden biri de, doktorların çalıştığı veya bağlı oldukları kurumlardır. Hekimin her alandaki başarısını artıracak ve destekleyecek olan kurumsal kimliktir. Kurumsal kimliğin kazanılması uzun soluklu ve kendi içinde uyumlu personeli olan disiplinli bir ekip çalışmasına bağlıdır. Hizmet sağlayıcılarına duyulan güvenin üçayağı vardır. Bunlar teknik donanım yeterliliği, kurum çalışanları arasında yeterlilik ve kurumsal yeterliliktir. Muayene süresinin kısalması, ödeme sistemleri ve bunların hekime yansıması, sağlık sistemine duyulan güveni olumsuz etkiler. Kurumsal güven, yapılması gereken işlem yerine getirilmiştir duygusunu hizmet alıcısı olan hastaya inandırmaktır. Güven, risk ve koruyucu davranış arasında bir dengedir. Kurumsal anlamda güven, işlem maliyetlerinde bir düşüş sağlayabilir. Sağlık maliyetlerini düşürmek, hastaya daha net bilgi vermek ve daha çok zaman ayırmak kurumsal güven duygusunu artırabilir. Ama hastadan sürekli tetkik istemek hastaya yeterince bilgi vermemek, belirsizlik durumunu artıracaktır. Bu durumu engellemek için tıp öğrencilerine belirsizliklerle baş etme yerine, profesyonel sosyalizasyondan yana ezberciliğe dayalı bir eğitim verilir. Bu tür uygulamalar hasta-hekim arasında iletişim aksaklıklarına ve güven kaybına neden olacaktır.

Kurumlar, güvenden önce ilişkilere düzen getirerek belirliliği artırır ve olayların tahmin edilebilir, öngörülebilir olmasını sağlarlar. Güven ayrıca, kanıtsızlıkla baş etme yöntemlerinden birisidir. Güven genellikle bağımlılık, bir başkasına bağlılık üzerinden şekillenir. Kapalı olarak kabul edilen tarafı ise, bir kişinin diğerine zarar verme ihtimalidir. Buradaki bağlılık asimetriktir. Güven, ilişkisel bir kavramdır. Belirsizlik, risk, uzman olmayanlar arasında bağımlılık ve gelecek hakkındaki etkileşimler konusunda beklentilerle ilgilidir. Bu belirsizlik tahmin, tanı, hastalığın tedavisi ve bu ilişkiye ilgili olanların arasındaki güç dengesizliğinden kaynaklanır. Her ne kadar güç dengesizliği bağımlı ilişkiler yaratsa da, bu güven oluşturacağı anlamına gelmez.(Ertong G. Ankara-2011)

Kurumsal güvenden söz ederken, hasta güvenliğin bütün sağlık kurumlarının öncelikli konularından biri olduğu gerçeği göz ardı edilemez. Hasta güvenliği, nitelikli sağlık hizmetinin birinci ve vazgeçilmez koşulunu oluşturmaktadır. Sağlık kurumlarının nitelikli sağlık hizmeti sunabilmesi için 6 temel unsuru yerine getirmesi gerekmektedir. Sunulan sağlık hizmeti güvenli; kanıta dayalı; hasta odaklı; zamanında ve ulaşılabilir; verimli ve etkin; hizmet bekleyenlere eşit dağılmış olmalıdır. Hâlbuki hasta ve yakınları, sağlık kurumlarından güvenli bakım hizmeti alma hususunda endişe duymaktadır. Bu nedenle, kurumlarda, hasta güvenliğinin sağlanması en öncelikli hasta hakkı olarak ele alınmalıdır. Bu uygulama hayata geçirildiği takdirde özel sağlık kurumları ile devlet hastanesi arasındaki hizmet kalitesi farkı kısmen de olsa azalacaktır. 

Hasta güvenliği kavramı; bir hastayı istenmeyen ya da sağlık bakımı ile ilişkili olası bir zarardan uzak tutma durumudur. Ya da sağlık hizmetlerinin sunumu sırasında kişilere verilebilecek muhtemel zararı önlemek amacıyla sağlık kurumlarının ve bu kurumlarda çalışanların aldığı önlemlerin tamamı şeklinde tanımlanmaktadır. Hasta güvenliğinde amaç; sağlık hizmeti alan hasta bireyler için olumlu bir ortam yaratarak güvenliği sağlamak, onları zarar verici uygulamalardan ve tehlikelerden uzak tutmaktır.  (Uzun, Ö.17-21 Nisan 2009 s. 1)

Hasta bakımının doğru planlanması ve uygulanması hasta güvenliği açısından önemli bir süreçtir. Hastaya verilen hizmet süresince uygulanan tedavi ve bakımın başarısını etkileyebilecek her türlü olumsuz ya da istenmeyen olay hasta güvenliğini tehdit eder. Tıp biliminin ilk ve en temel öğretilerinden biri “Önce Zarar Verme“ ilkesidir. Bu ilke doğrultusunda kurgulanan sağlık hizmeti sunumu, öncelikle hastaların ve sağlık çalışanlarının güvenliğine odaklanmaktadır. Ancak, sağlık hizmeti sunum süreçlerinde ortaya çıkan tıbbi hatalar, hasta güvenliğini ve bakım sonuçlarını olumsuz etkileyerek hastaların zarar görmesine neden olabilmektedir. Tıbbi hata; hastaya sunulan sağlık hizmeti sırasında kasıtsız ve istenmeden ortaya çıkan bir aksamanın neden olduğu, beklenilmeyen sonuç olarak tanımlanmaktadır. Dünyanın her bölgesinde görülen ve hasta güvenliğini tehdit eden tıbbi hatalar, bütün dünya için önemli bir sağlık sorunu olarak değerlendirilmektedir. Gelişmemiş ya da gelişmekte olan ve altyapı ve araç-gereç yönünden yoksul ülkelerde, güvenilir olmayan sağlık hizmeti arzı, düşük kalitede ilaç ve tıbbi malzemelerin kullanılması, atık yönetiminde ve enfeksiyon kontrolündeki yetersizlikler, personelin düşük motivasyon ya da yetersiz teknik becerileri nedeniyle tedavi ve bakımda gösterdiği düşük performans, ciddi boyutlara ulaşan yetersiz finansman sorunları ve yaşamsal işlemlerin yükselen maliyetleri gibi konuların tümü hasta güvenliğini tehdit etmekte ve hastalarda olumsuz olayların daha da yüksek düzeylerde ortaya çıkmasına yol açmaktadır. (Uzun, Ö. 17-21 Nisan 2009 s.2)

Bu konuda ulusal ve uluslar arası düzeyde değişik adlar altında hasta güvenliği programları, İSO 9002-3000 Kalite Yönetim Standardı ya da Uluslararası Ortak Komisyonu (Joint Commision İnternational)

Bürokrasi, sağlık reform programları ve değişik alanlarda yürütülen sağlık kampanyaları, kamu sağlığı politikaları ve ilaç piyasası gibi faktörler sağlık profesyonelleri olan hekimlerin durumunu etkilemekte ve bu etki hekim hasta ilişkilerinde güven kaybına yol açacaktır. Güven, hekimin hastalığı teşhisinde, tedavide ve iyileşmesinde görünür olmayan gizemli bir unsurdur. Bu noktaya daha önce de dikkat çekilmişti.

Medya yaptığı haberlerle sağlık hizmetlerinde güvenin erozyona uğradığını daha da derinleştirmektedir. Tıbbı hataların ortaya çıkması ve hataların hastalar lehine sonuçlanan dava konusu olması, sağlık harcamalarının kontrolüne ilişkin çabalar, hekimlere karşı duyulan güveni önemli ölçüde zedelemektedir. Güven, bir bireyin ya da kurumun sorumlu olduğu ve hizmet verdiği hedef kitlenin menfaati yönünde hareket edeceğine duyulan inançtır. Toplumun sağlık sistemine duyduğu güvenin sarsılmasında ve eksilmesinde pek çok neden olabilir. E- devlet uygulamaları kapsamında internet aracılığıyla hastaların tıbbı bilgilere erişmesi, hekimin tıbbı uygulamalardaki gizem perdesini kaldırmakta, ortaya çıkan gerçek hasta-hekim ilişkilerinde ve hizmet sağlayıcı kurumla hasta arasında güven kaybına neden olacaktır. Tıbbı uygulamaların değişmesi güven kaybına sebep olacağı gibi, hastaların sağlık maliyetlerini dikkate alarak sorgulaması da kafalarda soru işaretleri yaratarak güven kaybına yol açacaktır. 

Kişilerarası ilişkilerde güven faktörü, tarafların iletişim kurma becerileri, hasta odaklı yaklaşım, empati kurma, hekimin açıklığı ve dürüstlüğü, hekimin teknik yeterliliği, yaptığı yayınlar, bakım ve tedavinin sürekliliği, hastanın hekimini seçebilme özgürlüğüne bağlıdır.

Bireylerin sistemlere karşı geliştirdiği güven, tek boyutlu bir biçimde kavramsallaştırılamaz, birçok sistemle bağlantısı vardır. Kişiler kurumlara ve diğer kişilere karşı güveni sorguladıkça, toplumda güven seviyesi azalır. Sisteme güvenmeyen hasta, tedavisine uygun biçimde davranış göstermeyebilir. Sisteme güven tartışmalarında, sisteme katılan tüm paydaşlar dikkate alınmalıdır. ( Ertong, G., Tez,  Ankara, 2011)