Hasta- hekim ilişkilerinde güven sorunu

II. BÖLÜM

 

HEKİM-HASTA İLİŞKİSİ ve İLİŞKİ MODELLERİ

 

Sağlık hizmeti alabilmenin ön koşulu olan bazı temel göstergeler vardır. Cockerham’a göre hastalık davranışları, bedensel olarak meydana gelen tepkilerin, içsel durumların, oluşan bulguların bireysel olarak değişkenlik göstermekle birlikte ortaya çıkması ve bireyin biçimsel ya da biçimsel olmayan tıbbı müdahalelerden faydalanması sonucunu doğurmaktadır. Mechanic’e göre ise, bir kişinin sağlık hizmetleri talebinin oluşması ve dikkate alınması için, 

-Bulguların görünür olması ve fark edilmesi gerekmektedir.

-Bazı bulgular görünür olmalıdır.

-Bulguların sosyal hayatı etkilemesi gerekmektedir.

-Arazların sık olması gerekmektedir.

-Bulgulara gösterilecek hoşgörünün derecesi önemlidir.

-Yeterli bilgi ve kabuller olmalıdır

-Hizmetin maliyeti ve ulaşılabilirliği, hastalık davranışında kültürel ve sosyal belirleyiciler olarak önem taşımaktadır. Öğrenme, sosyalizasyon, geçmiş tecrübeler de sağlık hizmetlerinden faydalanma talebini etkilemektedir. ( Ertong, G., Ankara-2011, s.35) 

Sağlık hizmetinden yararlanmak isteyen hasta ve hekim arasında tek bir ilişki modelinden veya tek bir ideal ilişki modelinden söz etmek doğru olmaz. Uygun ilişki modellerinin seçilmesinde hastalığın ve hastanın özellikleri göz önünde tutulmalıdır. Burgon ve arkadaşları tarafından asimetrik, simetrik ve paralel olmak üzere ortaya konan kişilerarası ilişki modellerinde, bir tarafın baskın olduğu ve karşı tarafın buna boyun eğdiği ve pasif rolü kabul ettiği model asimetrik ilişki modelidir. Asimetrik modele göre kurulan ilişki türünde, hekimin uygulayacağı programı, hasta kabul etmektedir. Bu tür ilişkide rol oynayan en önemli etkenler, ödüllendirme ve cezalandırma gücü ile uzmanlıktır. Simetrik ilişki türünde ise eşitlik ilkesi öne çıkmış olup, ilişkiyi belirlemede her iki tarafın yanı hasta ve hekimin eşit haklara sahip olunduğuna inanılmaktadır. Paralel ilişkide de, her bir tarafın bazı alanları kontrol edebildiği, taraflardan birinin bazen aktif bazen pasif rol oynadığı bir hasta-hekim ilişki modelidir. 

Kişilerarası ilişki modellerinin hekim ve hasta arası ilişki modelleriyle genellikle benzeştikleri görülmektedir. Hekim ve hasta ilişkileriyle ilgili belli başlı model sınıflandırmasından biri, Szasz ve Hollender tarafından önerilen modeldir. Bu modeller, aktiflik-pasiflik modeli, rehberlik-işbirliği modeli ve karşılıklı katılım modelidir. Aktiflik-pasiflik modeli, ebeveynle bebek arasında; rehberlik-işbirliği modeli ebeveynle yetişkin çocuk arasında; karşılıklı katılım modeli ise, yetişkinle yetişkin arasındaki iletişim modellerine benzemektedir. Kişilerarası ilişki modelleriyle, Szasz ve Hollender’in hekim hasta arasındaki ilişki modelleriyle bir karşılaştırma yapıldığında, Aktiflik-pasiflik modeliyle, rehberlik işbirliği modellerinin daha çok asimetrik, karşılıklı katılım modelinin ise simetrik ve paralel ilişki türlerine yatkın olduğu görülmektedir.( Oğuz, N. Y. )

Hekim ve hasta arasında uygulanan ilişki modelleriyle ilgili daha detaylı bir sınıflandırma E. J. Emanuel ve L. L. Emanuel tarafından yapılmıştır. Bu teorisyenler, hekimle hasta arasındaki ilişki modellerini dörde ayırarak incelemektedir. Buna göre, faternalistik (babacıl), bilgilendirici (informative), yorumlayıcı (interpretive) ve müzakereci  (deliberative) modellerdir. (Kalender A., Uludağ A., 2007, 119-120)

 

 

GÜVEN TESİSİNDE ETKİLİ UNSURLAR

 

 

Hekim hasta ilişkisinin gelişmesinde önemli görülen diğer bir özellik de, karşılıklı güvendir. Karşılıklı güven yaşamın her alanında olduğu gibi, hekim hasta ilişkisinde de kaçınılmaz bir zorunluluk olarak değerlendirilmektedir. Hasta-hekim arasındaki ilişkinin başarısı, ancak taraflardan her birinin diğerine karşı duyacağı güven ve saygıyla gerçekleşebileceği belirtilmektedir. Bu konuda Charles’ın de belirttiği gibi, doktor ve hasta ilişkisinin özünün güvene dayanması, hastaların sunulan hizmetten daha çok zevk almalarını ve memnuniyetini artıracak, hekimin yanlış ve hatalı uygulamalarını en aza indirgemesi, iletişim kurabilmenin önünü açacak çok önemli bir unsurdur.

Karşılıklı güvenin oluşmasında ve hekim-hasta ilişkilerindeki sorunların azalmasında ve çözümünde hastaların da yapacağı önemli katkılar vardır. Bu katkıların en başta geleni hastaların sorumluluklarını bilmesi ve bu sorumluluklara dikkat etmesi ve uyması gerektiğidir. Hastanın yerine getirmesi gereken sorumlulukları arasında, hekimine dürüst davranması, hastalık öyküsünü doktoruna eksiksiz ve ayrıntılı aktarması, tıbbı tedavi ve tavsiyelere uyması, kendi sorunu ile ilgili tanı ve tedavisi hakkında olabildiğince bilgilenmesi ve doktorunu istismar etmemesi gerektiğini sayabiliriz. Ayrıca hastaların doktorlarını ziyarete gitmeden önce, zaman kaybını önlemek için, kaygılarını ve soracağı sorularını listeleyerek gitmesi, güvene dayalı ilişkilerin başlaması veya gelişmesine de katkı sağlayacaktır. (Kalende, A. ,  Uludağ, A. , s.126) Ancak, hasta hekim ilişkisinde hekimin rolünü tıp etiği açısından değerlendiren N. Yasemin Oğuz, hasta hekim ilişkisini düzenleyen kuralları üç ana başlık altında ele almaktadır. Bunlar etik ilkeler, deontolojik ilkeler (Tıbbı Deontoloji Tüzüğü) ve yasal metinlerdir. Hekim-hasta ilişkilerinde hekimleri bağlayan etik ilkeler Hipokrat’tan bu yana devam etmekte olup hasta-hekim ilişkilerinin sınırlarını belirlemektedir. Bu ilkeler;

Zarar vermeme ilkesi: Hipokrat’tan beri süregelen tıbbın temel ilkesidir. İnsanın ölümlü olduğu, hekimin hastasını her zaman iyileştiremeyeceği gerçeğine dayalı olarak konulan bu kural, yarar sağlama çabasından önce zarar vermemenin düşünülmesi gerektiğini vurgulamaktadır.

Yarar ilkesi: Hastaya yararlı olmaya çalışmanın hekimin temel görevlerinden biri olduğunu vurgular. Tıp genel olarak yararcı bir etkinlik olarak görülebilir. Bu nedenle amacı, olanaklı olduğu her durumda hastanın iyileşmesine yarayacak olanı saptamaya ve uygulamaya çalışmaktır. 

Özerkliğe saygı ilkesi: Özerkliğin temel bir insan özelliği olduğunu ve hekimin hastayla ilişkisinde buna saygı göstermesi gerektiğini belirtir. Hastanın özerkliğini korumak, geliştirmek ve onarmak tıbbın, dolayısıyla da hekimin temel amaçlarından biridir. Bu nedenle bazı özel durumlar dışında hekimin hastanın özerkliğine saygı göstermemesi, tıp etiği açısından haklı çıkarılamaz. 

Adalet ilkesi: Tıp etiği, başta hasta olmak üzere tüm insanlara karşı adil olmayı gerektirir. Sağlık iletişiminde güvenin oluşması, hekimin tıbbın etik değerlerine bağlı kalarak hasta ile kuracağı iletişime bağlıdır. 

Hasta hekim ilişkisini tıp etiği yönünden düzenleyen kurallarda yasal metinlere bakıldığında, hekimin sorumluluğundan söz etmek gerekir. Hekimin eylemi ilkece her durumda hastanın beden bütünlüğüne saldırıdır, ancak hekim yasalar nezdinde sorumlu tutulmamaktadır. Bunun iki temel nedeni vardır.

Birincisi, hekimin hastanın beden bütünlüğüne saldırıda bulunduğu gerekçesiyle yasalar tarafından sorumlu tutularak cezalandırılmamasının esas nedeni, onun bir hakkı kullanmakta olmasıdır. Bu hak onun gördüğü özel eğitim nedeniyle elde ettiği bir haktır. İkinci önemli neden ise, hastanın rızasıdır. Hekimin hastaya yönelik eylemini onun rızası ile gerçekleştirdiği için sorumlu tutulamaz. Bu yüzden de hasta üzerinde herhangi bir girişimde bulunurken onun rızasını almak çok önemlidir. Onay vermek, hekime duyulan güvenin sonucunda olur. 

Hekimin mesleğini icra ederken sorumlu tutulmaması, ancak bilimsel gerçekler ve gerekler doğrultusunda hareket ettiği durumlar için geçerlidir. Hatalı davranacağı durumlarda elbette hekimin sorumluluğu vardır. Hasta-hekim ilişkisinde hekimin görev ve sorumlulukları ve bağlı olduğu kurallar kesin çizgilerle belirlenmiştir. Aynı durum hasta için söz konusu değildir. Hekim-hasta ilişkisinde arzu edilen, çağdaş tıbbın hekim-hasta ilişkisinde öngördüğü paylaşımcı modeldir. Hem hekim hem de hastanın görevlerini yerine getirmesi ve sorumluluklarının bilincinde olması koşuluna dayanır. Sorumluluğun karşılıklı paylaşımı güven sorununu da ortadan kaldıracak işbirliğini pozitif yönde güçlendirecektir.(Oğuz, N. Y. ,  s.39-40)

 

BÜTÜNCÜL YAKLAŞIM

 

Sağlıktaki bilimsel ve teknolojik gelişmelere paralel olarak tarif ve tanımlamalar da değişiklik göstermektedir. İnsanı yalnız bedensel varlığı ile değil, biyolojik, psikolojik ve sosyal varlığı ile ele alan yaklaşım, insanın sağlıklı olma halini bu üç unsurun birlikte sağlıklı olmasına bağlayan biyopsikososyal tanım, bütüncül bir yaklaşım tarzıdır. Bu üç unsurdan biri arızalı ise, sağlıklı iletişim kurulmasında bir engel var demektir. Bu üç sağlıklı alan hem kendi içinde hem de birbirleriyle sürekli değişim ve etkileşim halindedir. İnsanın sağlıklı kabul edilebilmesi için her üç alanın da birbirleriyle karşılıklı bir denge durumunda olması gerekir. Bu nedenlerden dolayı gerek sağlık gerekse hastalık durumunda insanı ele alan hekimin tutumu, hastayı bütün yönleriyle tanımaya yönelik olmalıdır. Bütüncül yaklaşımda kasıt, insanın biyolojik, psikolojik ve sosyal yönden sağlıklı olmasıdır. (Atıcı E. , Uludağ Üni. Tıp Fak. Dergisi, 2007, 33(2), 91-92) Bütüncül yaklaşım hekime, hastanın bedensel bütünlüğünü, ruhsal bütünlüğünü, beden-ruh ilişkisindeki bütünlüğü, sosyokültürel konumunu, sosyal ve doğal çevresi içindeki durumunu mümkün olduğunca tanımayı gerektirmektedir. Hekimin hastayı tanıması ve hastalığıyla ilişkisini anlaması, hasta-hekim ilişkisinin iyi bir şekilde kurulmasını, tanıda ve tedavide daha başarılı olmasını sağlayacaktır.

Koruyucu hekimlikte ve klinik uygulamalarda bütüncül yaklaşım, hastanın tedaviye uyumunda fiziksel durumu kadar kişiliğinin, tutumunun, yaklaşımının ve sosyokültürel konumunun da bilinmesi gerekir. Hastanın sosyokültürel durumunun değerlendirilmesi, hekimin hastadan iyi öykü almasında, hastalık ve tedavi ile ilgili bilgilendirmenin nasıl yapılacağı konusunda yol gösterici olacaktır.

Bütüncül yaklaşım, tedavide hekim-hasta işbirliğinin sağlanması, güçlüklerin birlikte belirlenip aşılması için gereklidir. Hasta yarınının sağlanmasını, özerkliğine saygı gösterilmesini,  hasta hekim ilişkisinde etik davranışın gerçekleştirilmesi de bütüncül yaklaşımla sağlanmış olacaktır. Güçlüklerin aşılmasında ve hastanın tedavisinde hasta-hekim arasında kurulması düşünülen işbirliği, iletişimi güçlendirip güveni de artıracaktır. ( Atıcı, E. , Uludağ Üniversitesi Tıp Fak. Dergisi, 33(2), 2007, s.92)

 

İstanbul, 18 Nisan 2014

 

 

Yazı dizisi devam edecek....