Mlliyet Milliyet Blog Milliyet Blog
 
Facebook Connect
Blog Kategorileri
 

10 Aralık '09

 
Kategori
Kişisel Gelişim
Okunma Sayısı
5369
 

Kök neden analizi

Kök neden analizi
 

Buz Dağının görünmeyen kısmı tehlikelidir...


Kök nedenler, problemin arkasında yatan gerçek sebeblerdir. Bu sebebler çoğunlukla ;sivrisineklerden kurtulmak için ilaçlama çözüm değil, bataklığı kurutmak lazım çözümü kadar net görünüyor olsa da, ilaçlamanın dayanılmaz kolaylığı altında görünmez olurlar. Aşağıda yer alan vakalardan ilki kök neden yaklaşımının olmadığı durumu, i kincisi ise kök neden analizi ile sonuçlara nasıl yaklaştığımızı net olarak açıklamaktadır.

Vaka 1

Fabrika müdürü günlük, olağan fabrika turunu atarken yerde birkaç damla yağ görür. Ustabaşını çağırır ve yağı oradan temizlemesini söyler. Ertesi gün aynı yerden geçtiğinde yağın halen yerde olduğunu görür ve ustabaşını emirini yerine getirmediği için azarlar.

Vaka 2

Fabrika müdürü günlük olağan fabrika turunu atarken yerde birkaç damla yağ görür. Ustabaşını çağırır ve yerde niçin yağ olduğunu sorar. Ustabaşı çevresinde biraz inceleme yaptıktan sonra hemen başlarının üzerindeki kızgın yağ borularının birleşme yerindeki contadan sızıntı olduğunu söyler. Fabrika müdürü contanın niçin kaçırdığını sorar. Ustabaşı incelemesini yaptıktan sonra söz konusu bağlantı yerindeki contanın bir ay içinde dört defa değiştirilmiş olduğunu bakım kayıtlarından bulduğunu söyler. Fabrika müdürü, bakım sorumlusuna bu bağlantı yerinde neden bir ay içinde dört defa conta değiştirildiğini sorar. Bakım sorumlusu satınalmaya bu contalar hakkında şikayette bulunduklarını, ancak contaların kullanılması ile ilgili bir emir olduğunu ve bu yüzden kullandıklarını söyler. Fabrika müdürü satınalma sorumlusuna niçin bu contaları almaya devam ettiklerini sorar. Satınalma sorumlusu contaların kalitelerinin iyileştirilmesi için iki aydır tedarikçi ile görüşüldüğünü ancak mevcut fiyat seviyesinde kalitenin daha yukarılara çekilemeyeceğini tespit ettiklerini söyler. Fabrika müdürü satınalma fiyat seviyesinin neden düşük tutulduğunu sorar. Satınalma sorumlusu ise fiyat bantlarının finans müdürü tarafından tespit edildiğini, bu yüzden daha kaliteli bir ürün alamadıklarını söyler. Fabrika müdürü finans müdürüne niçin fiyat seviyesi ile ilgili bir esneklik yaratılmadığını sorar. Finans müdürü ise üç ay önce bizzat kendisi (fabrika müdürü) tarafından yayınlanan emir ve direktifler neticesinde maliyet azaltma programı oluşturduklarını ve satınalmanın da bu programa göre çalıştığını söyler. Fabrika müdürü kök nedenin kendisi olabileceğini düşünerek endişelenir.

Yukarıdaki ilk vakada hatanın nedeninin sorgulamasının yapılmadığı ve çözümünün gerçekleşmediği süreye kadar her gün ustabaşının azar işitebileceğini izlemekteyiz. İkinci vakadan da gördüğümüz gibi, kök nedene inildiğinde gerçek sebebin görünen sebeblerden ne kadar farklı olduğudur. Aslında burada gerçek sebep fabrika müdürü değildir. Çözüm yaklaşımlarında organizasyonların istemeden olayları yönlendirdiği durumlar olabilir. Yukarıda da bu durumun yansımasını abartılı ve esprili bir şekilde görmekteyiz.

Müşteri memnuniyeti, bir firmanın pazardaki varlığının sürekliliği için önemli bir göstergedir. Ürün iadelerinin azalması ve şikayetlere yönelik alınan eylemlerin etkinliği uygun sistem ve alt yapıları tesis etmekle mümkün olacaktır. Bu da problemlerin kök nedenini bulup ortadan kaldırmakla mümkündür. Problemin neden ve niçin ortaya çıktığının sorgulanması aslında çözüm sürecinin ilk adımını oluşturmakta ve problemin sahiplenilmesini teşvik etmektedir. Problemin çözümü için gerçekleştirilen iyileştirme faaliyetleri, problemin kök nedenine inilmediğinde çözümü kalıcı kılmaz. Kök neden analizini bir hayat biçimi olarak benimsemek, endüstriyel hayatımızdan toplumsal çözümsüzlüklerimize uzanan yaygınlıktaki alanların daha etkin çözümlere kavuşmasının güvencesi olacaktır. Beklenmedik bir durumun belirli aralıklar ile ortaya çıkıp çözümü için kaynaklarımızı tüketmesi bir gelenek haline gelmeden kendimize şu soruları sormalıyız;

1- Bu probleme neden olan gerçek sebepler nedir?

2- Bu problemin farkedemediğimiz diğer etkileri nelerdir?

3- Bu durumdan biz ne öğrenebiliriz?

4- Bunların tekrarlanmaması için ne yapmalıyız?

Çünkü problemlerin sebep olduğu etkilerin tümünün farkında olmadan eyleme geçtiğimiz de sebepler hakında öğrenebileceklerimiz de kısıtlı kalmakta ve çözüm etkin gerçekleşmemektedir.

Araştırmaların sıklıkla tespit ettiği durumlardan biri de endüstriyel hayatımızdaki problemlerimizin yaklaşık %95'inin proses/süreç ağırlıklı ve yalnızca %5'inin çalışan ağırlıklı olarak ortaya çıkmasıdır. Halbuki bulunan çözümlerin yaklaşık %90'yakını ise eleman hatası / eğitimsizlik / bilinçsizlik olarak raporlanmaktadır.
Neden/Niçin? soruları, sebeblerin altında yatan kök nedenleri ortaya çıkarmak için kullanılan tekniklerden sadece biridir. Neden/Niçin Tekniği problemleri sorular sorarak açıklığa kavuşturmayı sağlar. Her cevabın arkasından tekrar tekrar neden/niçin diye sormamız gerekmektedir..

Örneğin, az gelişmiş ülkelerde alkol tüketiminin yaygınlığı ya da sigara tüketiminin fazlalığı probleminin kök nedenine inmek için ilk atılacak adım, Neden/Niçin diye sormaktır. Bu süreç, her cevabın ardından kök nedene bir adım daha yaklaştığımız sürece Neden/Niçin sorusu ile devam edecektir.

Niçin kök neden analizi yapmalıyız?

1- Problemlerin gerçek çözümlerinize ulaşmak problemin varoluş nedenlerini öğrenmeyi sağlar.

2- Probleme nelerin sebep olduğunu analiz etmeden iyileştirmeler planlamak ve gerçekleştirmek, kaynakların ve zamanımızın yanlış ve sorumsuz kullanılması ile sonuçlanır.

3- Kök neden analizi, sorunların doğru anlaşılmasını sağlayarak kurumda sahiplenmeyi artırır.

4- Kök neden analizleri sonucu bilgi seviyemizin, farkındalıklarımızın ve davranış, biçimlerimizin değişmesi ile hedeflerimizin de olumlu yönde gelişeceğini izleyeceğiz.

Kalite Yönetim Sistemi standartlarının tamamında düzeltici ve önleyici faaliyetlerin kapsamı ve derinliği ile ilgili yaklaşımlarda kök neden analizi sorgulaması standartların gerekliliklerinden biri olarak karşımıza çıkmaktadır. Örneğin ISO 9001:2000, ISO 14001:1996 ve TS 16949:2002, HACCP Gıda Standardı ve diğer kalite yönetim standartlarının tamamında düzeltici ve önleyici faaliyetler ile ilgili iyileşmelerde kuruluşlardan hataların oluş şekilleri için kök neden analizini etkin bir şekilde yapmaları istenmektedir.

Problemlerin gerçek sebeblerine inmek için etkin düzeltici ve önleyici faaliyetleri gerçekleştirmeden önce sistematik bir problem çözme yaklaşımı ile etkileri detaylı olarak analiz etmek ve verileri toplamak kök nedeni bize daha da yaklaştıracaktır. Unutmamamız gereken bir nokta da, işletmelerin yaratıcılığının pazarda var olmalarının bir ölçüsü olduğudur. O zaman bu yaratıcılığın gücünü problemlerimizin çözümlerinde de kullanmamız pazardaki sürekliliğimizi de garanti altına alacaktır.

Önerilerine Ekle Beğendiğiniz blogları önerin, herkes okusun.

 
Tıklayın, siz de blog yazarı olun! Aklınızdan geçenleri paylaşın!
Facebook hesabınızla yorum yapın, daha çabuk onaylansın!
Toplam blog
: 62
Toplam yorum
: 51
Toplam mesaj
: 12
Ort. okunma sayısı
: 2249
Kayıt tarihi
: 10.12.09
 
 

Üniversite yıllarında başladığım fotoğraf sanatını iş hayatına atıldığım dönemde geliştirdim. Bir..

 
 
Yazarı paylaş
  • Tümünü göster