Ortognatik Cerrahi

Ortognatik Cerrahi (Çene Cerrahisi) Nedir?

Çene bölgesi vücudun her açıdan en önemli bölümlerinden birisidir. Yeme, solunum, konuşma, mimik, tad alma, hissetme vb gibi bir çok yaşamsal fonksiyonun gerçekleştiği bölgedir. Anatomik olarak çift çene yüzün üçte ikisini kapsamaktadır. Ortognatik cerrahi (Çene Cerrahisi) bu bölgenin doğumsal ve gelişimsel bozukluklarının yapıldığı cerrahi bölümdür.

Ortognatik Cerrahide Yüzün Yapısal Özelliklerinin değerlendirilmesi
Ortognatik cerrahi de yüz üç bölüme ayrılarak değerlendirilir. Üst yüz ( alın – kafa tabanı), orta yüz ( üst çene – maksilla ) ve alt yüz (alt çene). Bu üç bölüm yükseklik olarak yaklaşık eşit uzunluktadırlar. Bu Lenardo Da Vinci ’nin tarif ettiği yüzdeki altın oranlardır. Hastanın yüzü üzerinde yapılacak bu ölçümler bize klinik olarak yüzün kendi içindeki oranları ve dengesi hakkında bir fikir verir. Baş, sağlıklı kişilerde boyun omurga kemikleri üzerinde bir terazi gibi dengede durur. Boyun kemiklerini bir terazinin ortası gibi değerlendirirsek yüzün ön bölümündeki yapıların ağırlığı ile başın arka kısmının ağırlığı yaklaşık eşit olmalıdır.

Alt çenesi küçük olan bir kişinin burnunun daha büyük olması, alt çenesi büyük olan kişinin üst çenesinin ve burnunun görece küçük ve geride olması beklenir. Başının arka kısmı büyük olanın yüzünün öne doğru uzun olması başın makro statik dengelerini gelişimsel olarak koruması için gereklidir. Ayrıca ırksal olarak çok farklı özellikte ve normal sayılan yüz oran değerleri de mevcuttur. Uzak doğudaki insan yüz kemik oranları ile Amerika ve Afrikadakiler aynı değildir.

Alt ve Üst Çene Kemiklerinin Yapısal Özellikleri Nelerdir?
Çene kemikleri diğer kemiklerden farklı olarak üzerlerinde dişleri bulundururlar ve onlarla sıkı bir işbirliği halindedirler. Dişli ve dişsiz segmentlerindeki yapısal özellikleri dikkate alınarak iki ayrı bölümde değerlendirilir.

Çenenin Alveolar Kemiği – Dişleri Taşıyan Kemik Bölümü
Dişleri içinde barındıran ve dişlere özel bağlarla bağlı spongiöz (süngersi) yapıda, dişin minimal hareketlerine izin veren yumuşak karakterde bir kemik segmentidir. Dişlerin etrafını saran bu kemik, ancak dişlerle birlikte yaşamını sürdürebilir, dişler çekildiğinde o da yavaş yavaş eriyerek çekilir ve yerinde bir kemik boşluk bırakır.

Alveolar kemik eridiğinde, yüze verdiği destek azaldığı için yumuşak dokular sarkar ve kişi daha yaşlı görünür. Diş kaybı olduğunda diğer dişler eksilen dişin yerine doğru yer değiştirir buda iki çene arasındaki ısırımının bozulmasına neden olabilir. Ayrıca diş kaybının olduğu bölgelerde jinjivada (diş eti) zayıflar ve hassaslaşarak ağrılara, kanamalara neden olabilir.

Ortodontik tedavide dişlere takılan tellerle diş dizilimini düzeltmek, uygun yerde olmayan dişi uygun yere getirmek, dişleri gömmek, açısını düzeltmek, uzatmak ya da döndürmek vb gibi işlemlerin hepsi bu alveolar kemiğin yapısal özellikleri ve bağları sayesinde olabilmektedir. Ortodonti uzmanları dişlerin dizilimi için bu özellikleri kullanırlar ve çene cerrahisi gereksinimi varsa ona uygun bir hazırlık tedavisi yaparlar.

Çenenin Temel Kemiği
Üst ve alt çenenin temel kompakt (sert) kemik bölümüdür. Alveolar kemiği üzerinde taşır. İçerisinde barındırdığı damar ve sinirlerle alveolar kemik ve dişlerin beslenmesini, duyusunu sağlar. Sert ve dayanıklı bir kemiktir ancak dişin eksildiği bölgede alveolar kemiğin çekilip erimesine paralel olarak kendiside zayıflar ve direnç kaybeder. Bu bölgede kırık riski artar.
Üst çene (maksilla) ve alt çene(mandibula) kemikleri vücudun diğer bölgelerinde olduğu gibi geniş bir alanda yumuşak dokulara destek oluşturur ve onların uygun bir şekilde fonksiyon görmelerini sağlar. Kendi aralarında çene eklemi ( temporo-mandibular eklem) aracılığı ile bir ısırım planı oluşturmaktadırlar.

Isırım (Oklüzyon) Bozukluğu Nedir?
Normal olarak üst çene dişlerinin alt çene dişlerini örtmesi ve çok az önde olması gerekir. Üst ve alt çenenin bütün dişlerinin birbirleri ile uyum içinde ve hepsinin aynı oranda birbirleri ile temasda olması iyi bir ısırımı sağlar. Aksi takdirde bir dişin bile uygun olmayan bir pozisyonu, iki çene arasındaki bütün ısırımı bozabilir ve çene eklemine olan yükü artırarak ağrılara neden olabilir.

Çene cerrahisi ısırım bozuklukları değişik nedenlerle oluşabilir. öncelikle gelişimsel bozukluklar, travmalar, genetik yada ırksal özellikler, yanlış alışkanlıklar (parmak emme, uzun süre biberon kullanımı vb.), erken diş çekimleri, düzgün çıkmayan dişlere zamanında müdahale edilmemesi, dilin aşırı büyük olması, sık görülen nedenlerdir. Bazı kemik hastalıkları, iyi huylu tümörler, damarsal hastalıklar (hemanjiomlar) daha az rastlanılan nedenlerdir.

Isırım bozukluğunda tedavinin nasıl yapılacağını, ameliyatın gerekip gerekmediğini belirleyen en temel kriter, ısırım bozukluğunun çenede hangi kemik segmentinden kaynaklandığıdır. Sorun sadece alveolar kemik segmentinde ve dişlerin diziliminde ise yalnızca ortodontik tedavi ile dişlerin dizilimi ve iyi bir ısırım (oklüzyon) sağlanabilir. Ancak sorun sadece alveoler kemik segmentinde ve dişlerde değilde baziler kemiktede bir gelişme geriliği yada fazlalığı var ise ortodontik tedavi, dişlerin dizilimi, ısırımın düzeltilmesine yeterli olmaz. Ortognatik cerrahi (çene cerrahisi) ile üst ve alt çene kemiklerinin baziler kemik segmentleri de birbirlerine ve yüze uygun hale getirilmelidir.

Isırım Bozukluğu Olan Hastalar Tedavi Olmazsa Ne Olur?
Isırımın iyi olmadığı hastalarda bir çok tıbbi sorun yaşanabilir. Yiyecekleri iyi öğütememe, konuşma bozuklukları, solunum bozuklukları, dişlerin erken çürümesi, diş eti çekilmeleri, ağız kokusu, çene ekleminde fonksiyon bozuklukları ve ağrılar görülebilir. Örneğin çok küçük bir alt çenesi olan kişide; önemli solunum ve uyku sorunları (sleep apne) bununla bağlantılı olarak kalp hastalıkları görülebilir. Dişleri iyi kapanmadığı için ağzı açık kalan kişilerde yiyecekleri ısırmak sorun olabileceği gibi ağız hijenide bozulacaktır ve yiyecekler iyi çiğnenemediği zaman kilo alma eğilimi görülecektir.

Isırım Bozukluğu Olan Kişilerin Muayenesinde Neler Araştırılır?
Isırım bozukluğu nedeniyle çene cerrahisine gelen hastalarda önce ayrıntılı yüz ve ağız içi muayenesi yapılır, çene ekleminin hareketleri sırasında dinamik sorunlar incelenir. Yüzün farklı bölgelerinin (alın, göz ve çevresi, yanaklar, burun vb.) hacim ve boyutlarının sağ ve sol taraf arasındaki oransal değerlendirilmesi ile asimetriler (yüzün bir tarafının diğer tarafa eşit olmaması) tesbit edilir. Yumuşak doku yerleşimlerindeki farklılıklar araştırılır. Özellikle dudak boyutları, gülme sırasındaki dinamik pozisyonları çok önemlidir.

Ağız içi muayenede dişlerin sayısı, tek tek pozisyonları, çürükler, yapılmış tedaviler, dilin boyutları ve hacmi değerlendirildikten sonra alt ve üst çenenin dişsel ilişkisi-ısırım (oklüzyon) değerlendirilir. Çene cerrahisinde iyi bir ısırımda üst ön keser dişlerin (üst çene kemiğine yaklaşık 110 derecede bulunurlar) alt ön keser dişlerin (alt çene kemiğine yaklaşık 90 derecede bulunurlar) hemen önünde ve onu biraz örtmesi  gerekir. Normal ısırım bu şekildedir ve tıbbi olarak sınıf I (class I) ısırım denir.

Isırım bozuklukları incelenirken üst dişlerin, alt dişlere göre daha önde olması söz konusu ise bu ısırıma sınıf II (class II) ısırım bozukluğu ( maloklüzyon ), alt dişlerin üst dişlere göre daha önde olması durumu varsa bunada sınıf III (class III) ısırım bozukluğu denilmektedir. Bunun dışında dişler yanlarda da benzer ısırım ilişkisindedirler. Bir çenenin dar olması diğeri ile olan ilişkisini bozarak aynı şekilde ısırım sorunu yaratabilir.

Minimal ısırım ve diş dizilim sorunları sadece ortodontik olarak çözümlenebilirken üst ve alt çene iskeletine (baziler kemiğe) bağlı ısırım bozukluklarının, yüz ve çene asimetrilerinin çene cerrahisi ile düzeltilmesi gerekir.

Çene Bozukluklarında Görüntüleme Yöntemleri Nelerdir?
Çene cerrahisine gereksinim duyulabilecek hastalarda daha detaylı inceleme yapılabilmesi için özel bazı grafiler ( sefalometri, panoramik grafileri) alınır.  Baş ve yüzün bütün iskelet yapısı ve dişlerin pozisyonları bu grafilerle değerlendirilerek sorunun iskelet yapıdamı (yani baziler kemiktemi) yoksa dişsel (dento-alveolar) kompleksdemi olduğu araştırılır. Isırım bozukluğu olan hastalarda, çoğunlukla sorun hem iskelet hemde dişsel yapıdadır. Değerlendirmede üst, orta ve alt yüzün kafa tabanı ile olan kemik boyutlarının birbirlerine oranları ve yumuşak doku (özellikle yanaklar ve dudaklar) ilişkisi dikkate alınarak sefalometrik ölçümler yapılır.

Ortognatik Cerrahiye Hazırlık Nasıl Yapılır?
Cerrahi öncesi Hazırlık Radyolojiden sonra çene cerrahisine hazırlık olarak üst ve alt çenenin diş alçı kalıpları alınarak dişsel ilişkilerin tedavi öncesi durumları tespit edilir. İskeletsel ve dişsel sorunlara göre uygun bir cerrahi öngörüyü takiben ortodontik tedaviye başlanılır.

Ortodontik tedavi ortalama 6 ay ile 24 ay arasında bir zaman almaktadır. Ortodontiye son kalıcı dişlerinde çıktığı 12 yaşından sonra başlamak gerekir. İdeal zamanlama 12-18 yaşları arasında olsa da ileri yaşlara kadar çene cerrahisi yapılabilmektedir. Ortodontik tedavi planlaması çok özellikli olduğu için, planlamanın; cerrahiye hazırlığı bilen, bu konuda deneyimli ortodontistler tarafından yapılması ve tedavinin aralıklarla takip edilmesi çok önemlidir. İyi yapılmayan bir planlama ve kötü bir ortodontik tedavi önemli sorunlara yol açabilmektedir.

Bazen hastaların yeterince bilgilendirilmemesi, bazende cerrahiye hazırlık deneyimi yeterli olmayan ortodontistler nedeniyle  iskelet yani kemik düzeyinde ısırım bozukluğu olan hastaların dişleri sadece ortodontik tedavi ile düzeltilmeye çalışılmakta buda yetersiz-kötü sonuçlar doğurmaktadır. Çoğunlukla dişler eski pozisyonlarına dönmekte diş kökleri aşırı zorlandığı için dişler sallanmakta, diş etleri çekilmekte, estetik olarakda yetersiz sonuç alınmakta ve benzer bir çok sıkıntı yaşanmaktadır. Bu sorunları yaşamamak için deneyimli bir ortodontistle tedaviyi planlamak ve deneyimli bir plastik cerrahdan görüş almak gerekir. Yanlış başlanan ortodontik tedavinin çoğu zaman geri dönüşü mümkün olamamaktadır.

Ortognatik Cerrahi (Çene Cerrahisi) Kimlere Uygulanabilir?
Ortognatik cerrahi ameliyatları genelikle gelişimin tamamlandığı 17-18 yaşlarından sonra yapılır. Çene kemiği uygun olan herkesede ileri yaşlara kadar uygulanabilir. Örneğin uykuda nefes tutulması (sleep apne) yaşayan hastalarda çok ileri yaşlarda da uygulanabilmektedir.

Cerrahi planlamaya göre hazırlanmış ve ortodontik tedavisi tamamlanmış hastalarda çene cerrahisi öncesi ısırma plağı denilen bir akrilik plak yapılır. Tek çeneye ameliyat yapılacaksa 1, iki çeneyede ameliyat yapılacaksa 2 ısırma plağı hazırlanır. Bunlar ameliyat sırasında çenelerin kafa tabanına göre olması gereken ideal pozisyonlarını ve birbirleri arasındaki öngörülen ideal diş ilişkisini – ısırımı (oklüzyonu) sağlamak içindir.

Ortognatik Cerrahi (Çene Cerrahisi) Teknikleri Nelerdir?
Ortognatik cerrahide klasik olan, sık uygulanan üç ameliyat vardır.

– Üst çene bozukluklarında uygulanan Lefort I ameliyatı,
– Alt çene bozukluklarında uygulanan sagittal split ameliyatı ve
– Çene ucu bozukluklarında uygulanan genioplasti ameliyatıdır.

Bu ameliyatların hepsi genel anestezi altında yapılır, her biri ortalama 1-2 saat sürer. Ayrı ayrı yada bereber uygulanabilirler. Hastanede 1-2 gün kalınması yeterli olur. İyileşme genellikle 1-3 hafta arasındadır.

Üst Çene Ameliyatı Nasıl Yapılır?
Ağız içerisinde üst dudakla, üst çene kemiği arasında yapılan bir kesi ile çene cerrahisi yapılır. Üst çene iskeletsel bozukluklarında (deformitelerinde), üst çene kemiği burun tabanından, diş köklerinin üstünden kesilerek (osteotomize edilerek ) dişli kemik bölümü serbestleştirilir. Bu sırada üst çene kemiği sadece yumuşak damak tarafından tutulmakta ve ondan gelen damarlarca beslenmektedir.

Üç boyutlu olarak hareketli hale gelen üst çene kemik segmenti; daha önceden hazırlanmış uygun ısırma plağı yerleştirilerek planlanan ideal yerine getirilir ve üst çenenin kalan kısmına, yeni pozisyonda mini plaklar ( küçük, paslanmaz alaşımdan delikli metal) ve vidalar aracılığı ile tesbit edilir.

Üst çene kemiği gereksinime göre ileriye, geriye alınabildiği gibi gömülme, sarkıtma, rotasyon gibi bütün işlemler yapılabilir. Ağız içerisindeki kesi eriyen bir iplikle dikilerek iyileşir. Bu ameliyat sırasında belirgin bir septum (burun) deviasyonu varsa düzeltilebilir, burun ucu düşüklüğü biraz giderilebilir. Aynı şekilde yumuşak dokularda askılanabilir.

Alt Çene Ameliyatı Nasıl Yapılır?
Alt çenenin iskeletsel bozukluklarında (deformitelerinde) ihtiyaca göre, alt çeneyi ileriye ya da geriye almak için yapılır. Ağız içerisinde, her iki tarafda dişlerin arkasında alt çene kemiği üzerinde yapılan 3-4 cm lik bir kesi ile çene ameliyatı yapılır.

Alt çene kemiğinin (mandibula) içinden (her iki tarafdan) alt dudak ve alt dişlere duyusunu veren bir sinir geçmektedir. Kemik iç ve dış yaprak olarak uzunlamasına birbirlerinden ikiye ayrılırken bu sinir ameliyat süresince itina ile korunur. Sinir iç yapraklarda kalır ve zarar görüp görmediği her aşamada kontrol edilir. Çok nadir olmakla beraber eğer sinir hasar görürse mikrocerrahi teknikle (mikroskop altında) onarım sağlanır.

Alt çene için hazırlanmış ısırma plağı dişler arasına yerleştirilerek alt çenenin ve ısırımın ideal yeri belirlendikten sonra birbirinden ayrılmış iki kemik yaprağı yeni pozisyonda tekrar birbirlerine vida ile tesbit edilerek kemiğin bütünlüğü sağlanır. Vidalar boynun her iki tarafında açılan 3-4 mmlik çok küçük deliklerden yerleştirilir. Buralarda izler bir süre sonra belirsiz hale gelir ve görünmez.

Çene Ucu Ameliyatı ( mentoplasti ) Nasıl Yapılır?
Alt çenede kemikle dudak arasından yapılan 3-4 cm lik bir kesi ile ameliyat yapılır. Alt çene ucu, bozukluğun yapısına göre diş kökleri korunacak şekilde kesilir (osteotomize edilir). Bu sırada kaslardan gelen damarlarla beslenen ve hareketli hale gelen çene ucu kemik segmenti, gereksinime göre ileriye-geriye alınabilir, gömme-sarkıtma veya rotasyon yapılabilir, kemik tekrar mini plak ve vidalarla tesbit edilir. Ağız içerisindeki kesi eriyen iplerle dikilir izler görünmez.

Ortognatik Cerrahiden (Çene Cerrahisi) Sonra İyileşme Süreci Nasıldır?
Çift çene cerrahisi uygulanan hastalarda ameliyat sonrasında; ağrı kesici, antibiyotik ve yüzün şişmesini azaltacak tedavilerin yanısıra serumlarla destek tedavisi yapılır. Hastanın yoğun bakımda kalmasını gerektirecek durum çok nadir görülür. Beslenmeye aynı gün sulu gıdalarla başlanır. Hastanın genel durumu düzeldikten sonra genellikle ameliyattan 2-4 gün sonra alt ve üst çene dişleri birbirlerine lastiklerle tesbit edilerek ağız 1-3 haftalığına kapatılır. Bu kemik iyileşmeyi daha güvenli hale getirir.


Kemal UĞURLU Özgeçmiş
Kemal UĞURLU Web Site