Çocuklarda böbrek reflüsü (vezikoüreteral reflü)

Vezikoüreteral reflü (VUR) nedir?

Vezikoüreteral reflü (VUR) ya da “böbrek reflüsü”, mesane (idrar kesesi) içinde bulunan idrarın böbreklere doğru geri kaçmasıdır. Çocukluk çağında yineleyen idrar yolu enfeksiyonlarının en önemli nedenlerinden biridir. Bu nedenle, sık sık idrar yolu enfeksiyonu geçiren çocukların mutlaka olası bir VUR açısından incelenmesi gerekir.

VUR nasıl oluşur?

Böbreklerden mesaneye gelen idrar yolu (üreter), mesanenin içine kendi çapının 3-5 katı kadar uzunlukta bir tünel oluşturarak girer. Mesane dolduğunda ya da idrar yaparken oluşan kasılma, bu tünelin kapanarak idrarın geri kaçmasını önler.

VUR oluşumunun başlıca nedenleri şunlardır: 1) Mesane duvarındaki tünelin kısa olması, 2) üreterin mesane içine açıldığı yerin anormal olması, 3)  mesane çıkışında oluşabilecek darlık ya da engeller de (posterior üretral valv, üretra darlıkları) ve 4) nörojenik mesane (doğumsal olarak belde açıklık olması -spina bifida, menigosel).  

VUR nasıl derecelendirilir?

VUR hafiften ağıra dek değişen derecelerde olabilir. Derecelendirme radyolojik inceleme ile yapılır. Birinci evrede sadece üreterin alt-orta kısmına doğru bir kaçak vardır. İkinci evrede bu kaçak tüm üreter boyuncadır, böbrek çıkımında bulunan ve idrarın oluştuktan sonra ilk toplandığı bölge olan pelvise dek uzanr. Evre 3'de, kaçış böbreğe dek ulaşmıştır ve böbrek pelvisi iyice belirginleşmiştir. Dördüncü evrede ise, geriye doğru kaçış artık iyice artmıştır, üreterler genişlemiştir ve artan basınç nedeniyle idrarın böbrekten çıktığı kaliks olarak adlandırılan alanlar gerilmiş ve düzleşmiştir. Evre 5 en ağır tiptir. Burada üreterler hem genişlemiş hem de kıvrılarak bağırsağa benzer bir görünüm (sigmoid/sosis üreter) almıştır.

Bulgular nelerdir?

Erken dönemde tanı almayana VURda en önemli bulgu, idrar yolu enfeksiyonudur. Tedaviye karşın yineleyen idrar yolu enfeksiyonunda mutlaka VUR olup olmadığı araştırılmalıdır.

Tanı nasıl konur?

VUR radyolojik görüntülemeler ile anlaşılabilir. Bu hastalarda ilk yapılması gereken radyolojik inceleme ultrasonografidir. Ultrasonografide içi sıvı dolu genişlemiş yapılar görülebileceğinden, sadece evre 4. ve 5. VURda geniş üreterler saptanabilir. Ancak, bu genişlemenin nedeninin reflü mü yoksa darlık mı olduğu ultrasonografi ile anlaşılamaz. Anne karnındayken yapılan ultrasonografide saptanan hidronefrozda başlıca iki nedenden biri VUR olduğundan, doğumdan sonra bu hastalar mutlaka araştırımalıdır.  

VUR için en değerli tanı koydurucu yöntem, işeme sistoüretrografisidir (voiding cystourethrography- VCUG). Bu yöntemde, mesaneye yerleştirilen bir sonda ile verilen ilacın radyolojik olarak böbreklere doğru kaçıp kaçmadığı gözlenir. Elde edilen görüntülere göre de eğer VUR varsa derecesi saptanır.

İleri evre VURda böbrek yapısı ve işlevlerinin de etkilenmesi söz konusu olduğundan, bunu göstermek için böbrek sintigrafisi yapılmalıdır. Damar yolu ile verilen bir radyofarmasötik maddenin böbrekler tarafından tutulup idrara atılması işleminin belirlendiği bu inceleme, böbreğin başlıca üç işlevi olan kanlanma, konsantrasyon ve sekresyon hakkında bilgi verir.

VUR tedavisi nasıl yapılır?

Tedavi; reflünün derecesine, hastanın yaşına, radyolojik bulgulara, nedene ve klinik bulgulara göre farklılıklar gösterir. Buna göre hastalar ya koruyucu antibiyotik altında bir süre izlenir ya da açık ya da kapalı cerrahi yöntemlerle reflü tedavi edilir. Her zaman geçerli olmamakla birlikte; genellikle evre3'e dek olan reflülerde izlem, evre 4 ve 5'de ise cerrahi tedavi yöntemler uygulanır.

Günümüzde anne karnında yapılan ultrasonografi ile, idrar yollarında olabilecek anormallikler daha bebek doğmadan tanımlanabilmektedir. Bu nedenle VUR tanısı bebek henüz yenidoğan dönemindeyken konabilmektedir. Uygulanacak tedavi yönteminin belirlenmesinde başlıca etmenler reflünün derecesi ve çocuğun yaşıdır. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki, bebeklik döneminde saptanan reflülerinin büyük bir kısmı zaman içerisinde azalmakta ya da tümüyle kaybolabilmektedir. Üreterin içinde bulunduğu tünelin uzaması bunun nedenidir. Yaklaşık olarak 3-5 yıl alan bu süre içerisinde olası idrar yolu enfeksiyonlarını önlemek için düşük dozda koruyucu antibiyotik kullanılmalıdır. Erkek çocuklarda sünnet derisi bir enfeksiyon kaynağı olabileceğinden, sünnet, enfeksiyonun önlenmesi açısından yararlı olabilir. Eğer izlem sırasında enfeksiyon atakları olmamış ise bu izlem 5 yaşına dek sürdürülür. Bu yaştan sonra reflünün kaybolması olasılığı çok az olduğundan cerrahi yöntem ile tedavi uygulanmalıdır.

VUR için başlıca iki tür cerrahi tedavi söz konusudur. Bunlardan biri, kapalı ya da endoskopik yöntem olarak bilinir. Bu yöntemde, idrar yolundan mesane içerisine girilir ve üreterin mesaneye açıldığı yerler görülerek kenarlarına sıkılan özel bir madde ile idrarın geriye kaçmasını sağlayan bir engel oluşturulur. Böylece, hem mesane doluşu hem de ıkınma sırasında artan basınç ile idrarın geriye doğru kaçması engellenmiş olur. Evre 3'e dek olan reflülerde çok başarılı olabilmektedir. Bu yöntemin başarılı olmadığı ya da ileri derecede genişleme olan reflülerde ise açık cerrahi yöntem uygulanmalıdır.

Sağlıklı günler dileklerimle.

Prof. Dr. İrfan Serdar ARDA

Çocuk Cerrahisi Uzmanı

driserdararda@gmail.com

http://driserdararda.com

https://www.facebook.com/ArdaCocukCerrahisiSayfasi

https://twitter.com/drserdararda

https://tr.linkedin.com/in/isarda