Çocuklarda dışkıda kan görülmesi (Rektal kanama)

Rektal kanama
Anüsten dışkıyla karışık ya da doğrudan olan kanamalardır. Yemek borusu, mide ve oniki parmak bağırsağından oluşan üst ile ince ve kalın bağırsaklardan oluşan alt gastrointestinal sistemden kaynaklanan kanamalar anüs yolu ile dışarı çıkar. Yukardan olan kanamalarda dışkının rengi koyu, aşağıdan olan kanamalar ise açık renklidir. Mide kanamalarında dışkı siyah/katran rengindedir. İnce bağırsaktan olan kanama koyu kırmızı; kalın bağırsak ve anüsten oluşan kanama ise açık kırmızıdır. Kimi zaman kanama dıştan belli olmaz. Ancak dışkıda yapılacak gizli kan incelemesi ile saptanabilir. Bu durum gizli kanama olarak adlandırılır. Nedeni açıklanamayan kansızlık (anemi) durumlarında genellikle dışkıda gizli kan pozitiftir.

Çocukluk çağında genellikle alt gastrointestinal sisteme ilişkin kanamalar görülür. Görülme sıklığına göre dışkıda kan görülmesinin başlıca nedenleri şunlardır:

Anal fissür (anüste yırtık)
Anal fissür, çocuklarda rektal kanamanın en sık saptanan nedenidir. Anüste oluşan yırtığa bağlı olarak oluşur. Çocuklardaki en önemli nedeni kabızlıktır. Dışkının sertleşmesine bağlı olarak, anüste genellikle arka duvarda çizgi şeklinde bir yırtılma olur. Bunun dışında, özellikle yenidoğan bebeklerde anüsten yapılan girişimler sonrasında da (anüsten parmakla muayene, sık fitil kullanımı) oluşabilir. Anal fissürde, dışkı üzerinde sürüntü şeklinde ya da bebeğin/çocuğun altı silinirken bulaşan açık kırmızı renkli kan görülür. Büyük çocuklarda dışkılarken ağrı hissedilmesi de önemli bir yakınmadır. Ağrı çocukların dışkılarını tutmalarına ve sonuç olarak da kabızlığın daha da derinleşmesine yol açar. Tedavide, eğer neden kabızlık ise öncelikle ona yönelik önlemler alınmalıdır. Kabızlıkta, çocuğun yaşına göre değişmekle birlikte, diyet ve tuvalet eğitimi ile dışkı yumuşatıcı şuruptan oluşan üçlü tedavi uygulanmalıdır. Anüsün içine doğru ağrı kesici ve epitelizasyonu artırıcı pomadların kullanılması, oluşan yaranın iyileşmesine yardımcı olur. Spazm ve ağrı için sıcak oturma banyosu yararlı olabilir.

Rektal polip
Polip, bağırsak duvarında mantar şeklinde oluşmuş yapılardır. Dışkı geçişi sırasında yüzeyinin zedelenmesi açık renkli bir kanamaya neden olur. Rektal polip kanamasının anal fissür kanamasından farkı, daha çok olması ve dışkılama sonrasında da devam etmesidir. Çocukluk çağında görülen rektal polipler jüvenil tiptedir. Genellikle anüsten sonraki 5 cm.lik uzaklıkta bulunur. Çocukluk çağında saptanan rektal polip kötü huylu (malign) değildir. Polip, anüsten parmakla yapılan muayene ya da endoskopi (rektoskopi/kolonoskopi) ile tanımlanır. Anüse yakın olan polipler dışarı doğru doğurtularak, daha yukarıda olanlar ise endoskopik olarak çıkartılır.

İnvajinasyon
Konuşma dilinde yanlışlıkla bağırsak düğümlenmesi olarak tanımlanan invajinasyon, bağırsağın içiçe girmesi ile ortaya çıkan bir durumdur. En sık olarak ince ve kalın bağırsakların birleşim yerinde oluşur. Viral salgınların arttığı bahar aylarında daha sık olarak görülür. 6 ay-1 yaş arasında ve genellikle gelişimi iyi olan çocuklarda görülür. Bağırsaklar içiçe geçtiğinde, bir süre sonra doğal olarak bir bağırsak tıkanıklığı (intestinal obstrüksiyon) ve arada sıkışan bağırsak duvarında dolanımın bozulmasına bağlı olarak da içe doğru kanama olur. Çilek jölesi kıvamında olarak tanımlanan bu kanama, invajinasyon için tanımlayıcıdır. Karın ultrasonografisinde içiçe geçen bağırsaklar görülür. Anüs yoluyla kalın bağırsak içine ilaçlı sıvı (baryum sülfat) ya da hava verilerek tıkanıklık açılmaya çalışılır. Tanı konduktan sonraki ilk 24 saat içinde yapılacak olursa, tıkanıklığın açılma şansı daha yüksektir. Karında duyarlık olan ya da yakınmaları 24 saati geçen çocuklarda ise doğrudan cerrahi yöntemin uygulanması en uygun yaklaşımdır.

Meckel divertikülü
Meckel divertikülü, ince bağırsakların sonlarına doğru (terminal ileum) bağırsak duvarında dışa doğru çıkıntı şeklinde oluşan doğumsal bir artıktır. Başlıca iki soruna neden olabilir: Kanama ve enfeksiyon. Kanama, 2 yaş altındaki çocuklarda daha sık olarak rastlanan bir durumdur. Meckel divertikülü kanaması birden başlar, ağrısızdır, çok orandadır ve kendiliğinden durur. Bebeğin bezinde koyu kırmızı/vişne çürüğü renginde kan görülür. Kanama fazla olduğu için çocuğun rengi de soluktur. Kanamanın erken dönemlerinde yapılan Meckel divertikülü sintigrafisi ile tanı konabilir. Ancak, tanıda daha çok klinik bulgu ile dışkının görünümü önemlidir. Eğer tanı konusunda kuşku yoksa, cerrahi yöntem ile Meckel divertikülü çıkarılmalıdır. Enfeksiyon ise daha çok 2 yaş üzerindeki çocuklarda görülür. Genellikle geç tanımlanmış apendisit gibi bulgu verir. Bu nedenle çoğu çocukta akut karın tablosu vardır. Cerrahi yöntemle enfekte divertikülün çıkarılması ile tedavi tamamlanır.

Diğer kanama nedenleri
Çocuklarda dışkıda kan olmasının başka nedenleri de vardır. Bunların içinde en sık olarak görülenler bağırsak enfeksiyonu ve parazitlerdir. Bazı viral enfeksiyonlar ile tifo (salmonella) ve dizanteri (shigella) bağırsak duvarında kanamaya neden olabilir. Bazı antibiyotiklerin kullanımında da dışkıda kan görülebilir. Çocuklarda üst solunum yolu enfeksiyonlarında ağız yoluyla kullanılan antibiyotikler bunun en önemli nedenidir. Birlikte genellikle ishal de vardır. Özellikle küçük bebeklerde, anüs yolu ile yapılacak her girişim yırtık (fissür) ve kanamaya neden olabilir. Günümüzde çocuklarda da eskiye oranla daha sık olarak saptanan bazı inflammatuvar bağırsak hastalıkları (ülseratif kolit, Crohn hastalığı...) da dışkıda kanamaya yol açabilir.

Sağlıklı günler dileklerimle.

Prof. Dr. İrfan Serdar ARDA
Çocuk Cerrahisi Uzmanı

driserdararda@gmail.com
http://driserdararda.com
https://www.facebook.com/ArdaCocukCerrahisiSayfasi
https://twitter.com/drserdararda
https://tr.linkedin.com/in/isarda