Bitmeyen tartışma; kolesterol ve kolesterol düşürücü ilaçlar-1

Aslında kolesterol düşürücü ilaçlar, esas olarak statin dediğimiz ilaç grubu, ile ilgili olarak yazmak istediğim yazı için farklı bir hazırlık yapmayı istiyordum. Ancak   medyada yer alan ve SGK’nın kolesterol düşürücü ilaç kullanımında ödeme için LDL’nin 160 yerine 190mg/dl’nin üstünde olması gereğine dair yeni kararı ve bu karara halkımızın yaptığı yorumları okuyunca çok da zaman kaybetmeden bu yazıyı hazırlama ihtiyacı duydum.

   Kolesterol düşürücü ilaçların, burada statin dediğimiz ve en yaygın olarak kullanılan, bu arada da tartışmanın üzerine koptuğu ilaç grubu ele alınmaktadır, ilk üyeleri Levacor ve Mevacor, 1980’li yılların başında ABD’de kullanıma girdi. Geçtiğimiz yaklaşık 30 yılda bu iki ilaca simvastatin, pravastatin, atorvastatin, fluvastatin ve rosuvastatin eklendi. Yıllar içinde çok çeşitli hasta gruplarında yapılan çalışmalarda statinlerin, hem ateroskleroz dediğimiz damar tıkanması hastalığı olan kişilerin yeni komplikasyonlarla karşılaşmasının, yani yeni kalp krizi ya da felç geçirmesinin engellenmesinde ,  hem de sağlıklı bireylerde ateroskleroza bağlı,( aterosklerozu damar sertleşmesi, kireçlenmesi gibi tanımlarla biliyoruz), damarlarda  daralma ve tıkanma  gelişmesinin önlenmesinde faydalı, hem de çok faydalı oldukları ortaya çıktı. Ulaşılan bu olumlu bilgilere paralel olarak ilaçların kullanımı yaygınlaştı. Öyleki 90’lı yıllardan itibaren dünyada en fazla kullanılan 10 ilaç içinde her zaman 2 adet  statin kendisine yer buldu. Bu top 10 içindeki diğer ilaçların hipertansiyon ilaçları, antibiyotikler, ağrı kesici-iltihap gidericiler ve antidepresanlar olduğunu hatırlatalım. Yaklaşık 30 yıl boyunca bu ilaçların böylesine yaygın kullanımı, ilaçların etki ve yan etkisine dair gözlemsel bilginin de çığ gibi artmasına yol açtı. Bu bilgi akışının kaynağı olan araştırmaların bir kısmı ilaç üreticilerinin desteği ile ancak bağımsız akademik kurullar ve FDA gibi bağımsız olduğu düşünülen ciddi organların denetiminde, sorgulamasında  gerçekleşirken diğerleri  daha küçük çaplı olmakla beraber daha yaygın olarak dünyanın her tarafındaki araştırmacılar tarafından yapıldı. Singapur’dan İran’a, Çin’den Senegal’e, bu arada ABD’den AB’ye ve tabii ki Türkiye’de yapılan çalışmaların ortak sonucu statin grubu ilaçların bilinen kalp ve damar hastalığı varlığında, ya da bu hastalığın gelişmesi için risk faktörü taşıyan kişilerde kalp-damar hastalığı gelişimini engellediği, kalp krizi ve felç geçirme riskini azalttığı, bunu yaparken de yan etkilerinin oldukça makul sınırlar içinde kaldığı şeklinde idi. Statinlerin sadece kalp damar hastalığı üzerine olumlu etkisi yoktu. Bu ilaçların atriyum fibrilasyonu gibi ritm bozuklukların tedavisinde, kapak kireçlenmelerinin gelişiminin engellenmesinde, kalp yetmezliği tablolarında da faydalı olduğu gösterildi. Tüm bu yıllar boyunca   dünyada yapılan değerlendirmelere baktığınızda, bizdeki bazı meslektaşlarımızın iddialarının aksine,  bu ilaçların “faydasız, boş yere kullanılan, ilaç endüstrisinin bir oyunu” olduğuna  dair görüşlerin ortaya çıkmadığını müşahade ediyorusunuz. Ama   çok yaygın ve uzun süreli kullanılan tüm ilaç gruplarında olduğu gibi,  statinlerin de yan etkileri, ne derecede güvenli oldukları yoğun bir şekilde sorgulandı. Bu incelemeler sonucunda ortaya çıkan ortak görüş, ilaçların iyi tolere edildikleri yönündeydi. Çok istisnai bazı yan etkiler hariç, statinlerin olumsuz yansımaları  karaciğer, böbrekler ve iskelet kasları üzerine idi. Bu konuda sınırlar kolay bir şekilde belirlendi ve hangi hastanın statini ne ölçüde güvenle kullanacağı ortaya çıktı. Konu ile ilgili tartışma ve ilgi, yıllar önce,  ülkemiz ve Arnavutluk,Azerbeycan gibi birkaç ülke hariç, diğer devletlerin tıbbi gündeminden düştü. Statinlerin diabet yani şeker hastalığı  gelişimine katkı sağladıklarına dair  kuşkuya gelince; 2009  yılına dek yapılan bazı çalışmalarda statinlerin şeker hastalığı gelişme ihtimalini arttırdığı  ortaya konmuş olmakla beraber başka bazı çalışmalarda  diabet oluşumuna  etkili bulunmadıkları şeklinde sonuçlar çıkmış ve konu “havada” kalmıştı. Yaklaşık 2 yıl önce saygıdeğer bir dergide bir metaanaliz sonucu yayınlandı. Metaanaliz birden fazla çalışmanın aynı kefeye konarak yapılan, birleştirilen analizleridir. Bir kısmı aksi görüş bildirmesine rağmen yapılan çalışmaları topyekün birlikte değerlendirdiğimiz bu analiz sonucunda, statinlerin diabet gelişimine katkı sağladığı sonucu, istatiksel olarak ortaya çıktı. Bu sonucun yayınlanması ile birlikte ülkemizdeki bazı meslektaşlarım, ne yazık ki çok da acele ederek, gerekli tartışmaların yapılmasına fırsat bırakmadan soluğu medya kuruluşlarında aldılar. Ortaya çıkan sonuç, manşetlerin etkisi altında pek çok kişinin statinleri bırakması idi. Halbuki metaanalizlerle ilgili bilinmesi gereken hususlar  mevcuttu. Metaanalizler birden fazla çalışmanın toplanması ile yapıldığından vaka sayısı ve gözlem süresi açısından tek tek yapılan çalışmalara kıyasla önemli artılara sahiptirler. Bin kişide yapılan bir çalışma ile onbin kişide yapılan bir çalışmanın sonucunu karşılaştırırken vaka sayısının daha fazla olduğu çalışmanın inanılırlılığı tartışmasız daha fazladır. Ancak metaanalizlerde toplanan çalışmalarda homojenlik yoktur. Normalde karşılaştırmalı çalışmalar yapılırken hasta gruplarının özelliklerini birebir aynı almanız gerekir.Yaş grubu, cinsiyet, cüsse, kullanılan ilaçlar, var olan hastalıklar hep aynı olmalıdır.Halbuki metaanalizde bu homojenizasyonu sağlamanız mümkün değildir. Her ne kadar metaanalizlerde elma ile armut karşılaştırılır gibi bir  iddia inandırıcı değilse de çuvalın içinde amasya elması, ekşi elma, golden elma gibi farklı türlerin bulunduğu bir gerçektir. Buradan çıkan sonuçla çuvaldan ekşi elma alıp tüm çuvalın içindeki elmalar ekşidir yorumunda bulunmak en azından yanılma ihtimalinin kayda değer olduğunun  altı çizilmesi gereken bir yaklaşımdır. Nitekim sonradan yapılan tartışmalarda da bu analizde ciddi zaafiyet noktaları bulundu. Herşeyden evvel statinlerin diabet gelişimine katkısı özellikle statinlerin hayat kurtarıcı ve uzatıcı etkisi yanında oldukça güdük kalmakta idi. Dahası statin almayıp daha erken ölen hastaların yaşaması durumunda  zaman içinde diabet gelişimine yatkın oluşları, çıkan sonucu daha da sorgulatır hale getirmekte idi. Bu konun aydınlatılması için daha fazla çalışma gerektiği ama bu aşamada, bu metaanalize dayanarak tedavi stratejisinin değiştirilmesinin günümüz için büyük hata olacağı, buna mukabil statin kullanması gereken kişilerin diabet gelişimi açısından daha yakın takip edilmesi gerektiği, diabet gelişimine engel olmak için önlem alma konusunda daha istekli davranılması tüm bilinçli tıp adamlarının, bu arada benim,  benimsediği yaklaşım oldu.

    Bir sonraki yazımda ülkemizde bana göre suni olarak gündeme getirilen,  kolesterol ve kolesterol düşürücü ilaçlarla ilgili  tartışmayı işleyeceğim..