Şeker hastalığı ameliyatı ve hormonal etkileri

İleal İnterpozisyon, Şeker Hastalığı Ameliyatı ve Hormonal Etki Mekanizmaları
İleal İnterpozisyon yani, Şeker Hastalığı Ameliyatı, ince bağırsakların sıralamasının değişmesine yardım eden, sindirim sistemi ameliyatı olarak geçen bir operasyondur. Sindirim sistemindeyol açtığı bu değişiklik sayesinde İleal İnterpozisyon (Şeker Hastalığı Ameliyatı), çok farklı metabolik değişikliklere yol açar. Meydana getirdiği bu metabolik farklılıklar, şeker hastalığı önce gelmek olmak üzere, Metabolik Sendrom açısından yol açtığı tüm sorunların tümünde normalleşmenin olmasını sağlamaya çalışır. Tüm bu tedavilerin altında yatan temel nokta ise, İleal İnterpozisyonun yani, Şeker Hastalığı Ameliyatının hastanın hormonlarında meydana getirdiği farklılıklar, değişikliklerdir.

İleal İnterpozisyon (Şeker Hastalığı Ameliyatı), anatomik olarak mide ve ince bağırsaklarda uygulanan bir ameliyattır. Şeker hastalığı ameliyatı bir sindirim sistemi cerrahisi olarak geçmesine rağmen etkileri bakımından bir endokrin cerrahisi diye de geçebilir. Bunun sebebi ise etkilerini gıdaların emilimini düşürerek göstermemesidir. İleal İnterpozisyon, Şeker Hastalığı Ameliyatı ardından meydana çıkan tüm neticeler, insülinin etkisini fazlalaştırır. İnsulin direncini de azaltır. Bu da hormonların salgısının düzenlenmesi sayesinde gerçekleşir. ''Şeker Hastalığı Ameliyatı Ardından Yaşam'' başlıklı yazımda şeker hastalığı ameliyatı sonrası ile ilgili bilgi vermeye çalıştım.

İleal Transpozisyon (Şeker Ameliyatı) Aşamaları
1. Sleeve Gastrektomi – Mide Tüpleştirmesi
İleal İnterpozisyon Şeker Hastalığı Ameliyatının ilk aşaması midenin uzunlamasına bir bölümünün alınmasından oluşur. Buna, Sleeve Gastrektomi yani, Mide Tüpleştirmesi ismi verilir. İleal İnterpozisyonda Şeker Hastalığı Ameliyatı uygulanan mide tüpleştirme yöntemi, obezite cerrahisi için yapılan mide tüpü operasyonu ile birebir aynıdır. Bir tek önemli fark bulunur, bu da; İleal İnterpozisyon, Şeker Hastalığı Ameliyatı için uygulanan Tüp Mide, obezite hastalığı adına yapılandan daha fazla mide poşu bırakmasıdır.

İleal İnterpozisyonda (Şeker Hastalığı Ameliyatı) midenin bir kısmının çıkartılmasında ki esas sebep, Ghrelin ismi ile anılan açlık hormonunun miktarının azaltılması olarak karşıya çıkmaktadır. Ghrelin, insülin direncinde etkisi olan bir hormondur. Ghrelin hormonunun salgılanmasının azaltılması sayesinde hem insülin hormonun etkilerini baskılayan bir etken ortadan kaldırılır, hem de kişilerin aşırı acıkma duygusu minimuma indirilmiş olur.

2. Duodenal Eksklüzyon (Oniki Parmak Bağırsağının Mideden Ayrılması)
İleal İnterpozisyon, Şeker Hastalığı Ameliyatı, metabolik cerrahinin çeşitli operasyonlarda uyguladığı farklı etki mekanizmalarını, aynı ameliyatta ve bir bütünlük içinde kullanma prensibine dayanır.

Bu sayede İleal İnterpozisyon, Şeker Hastalığı Ameliyatı etki gücü, şimdiye dek şeker hastalığı için yapılan tüm yöntemlerde daha üstün hale gelmektedir.

Duodenal Ekslüzyon ismi verilen işlem, İleal İnterpozisyon, Şeker Hastalığı Ameliyatı için mühim etki mekanizmalarından biri halindedir. Duodenal Eksklüzyon ile, duodenum adı verilen on iki parmak bağırsağı, mideden ayrılır. Bu sayede gıdalar duodenuma yani oniki parmak bağırsağına ulaşamazlar. Duodenumun besinlerden ayrılması, insülin hormonunun etkisini düşüren anti-inkretin işlevlerinin salgısının azaltılmasına yaradığı sanılmaktadır.

Bunun yanında duodenumdan salgılanan GIP yani, Glucose Induced Polypeptide – Gastrointestinal Polypeptide ismi verilen hormonun fonksiyonu, bu şekilde çoğaltılmasıdır. GIP hormonunun serumdaki oranı şeker hastası kişilerde azalmaz, bunun yanı sıra işlevselliği de bozulur. Duodenal eksklüzyon uygulaması ardından şeker hastası kişiler, GIP hormonunun etkinliği fazlalaştırmaktadır. Bu sebeple insülin oluşturan beta hücrelerinin de etkinlikleri yani canlılığı desteklenmektedir.

3. İleal İnterpozisyon (Şeker Hastalığı Ameliyatı)
İleal İnterpozisyon (Şeker Hastalığı Ameliyatı), ince bağırsağın son bölümünü oluşturan “ileum” kısmının, başlangıç bölümüne eklenmesi manasına gelir. Bu eklenme işlemine de “interpozisyon” denilmektedir.  Mana bakımından yeniden konumlandırma ya da araya yerleştirme olarak tanımlanabilir. Operasyonun temel etki mekanizması bu yer değiştirme fonksiyonu meydana getirir. Bu yöntem birkaç aşamada gerçekleştirir.

i. İleal Segmentin Hazırlanması

İlk başta ince bağırsağın son bölümü olan “ileum” kısmından bir parça ayrılır. Bu ayrılan kısma “ileal segment” ismi verilir. Bu ileal segment daha sonra mide çıkışına bağlanır.

ii. İleo-İleal Anastomoz

İleal segmentin çıkartılmasından sonra açıkta kalan iki bağırsak ucunun birleştirilme işlevi yapılır. Bu sayede yukarıdan gelen bağırsakların aşağıyla olan devamlılığı yeniden sağlanmış olur.

iii. Duodeno-İleal Anastomoz

Hazırlanan ileal segmentin üst ucu mide çıkışına bağlanması gerçekleştirilir. Bu sayede sindirilmemiş besinler henüz hiçbir şekilde safra ya da pankreas enzimleri ile karşılaşmadan, ince bağırsağın ileum bölümüne ulaşmış olur. İleumun bu şekilde erkenden besinle karşı karşıya gelmesi, ileumdan GLP-1 hormonunun salgısını çok güçlü bir halde uyarır.

iv. İleo-Jejunal Anastomozger

Son aşama olarak ileal segmentin alt ucu ince bağırsağın ilk bölümüne bağlanarak ameliyat sona erer. Bu sayede esasında yapılmış olan hastanın kendi ince bağırsağı daha yukarıya taşınmış olmasıdır. İleal İnterpozisyon Şeker Hastalığı Ameliyatı ardından ince bağırsakların tümünde besinlerin emilini en üst seviyede gerçekleştirmeyi sürdürür. Hiçbir emilim bozukluğu meydana gelmez. Hastaların tüketimini yaptığı tüm gıdalarda bütün vitamin ve mineraller zorlanmadan alınır. İleal İnterpozisyon (Şeker Hastalığı Ameliyatı) ve Hormonal Değişimler

İleal İnterpozisyon (Şeker Hastalığı Ameliyatı) bir endokrin cerrahisi fonksiyonu içerir. Uygulanan her müdahalenin bir hormonal amacı mevcuttur. Sağlanan bu hormonal değişiklik, insülin etkinliğini fazlalaştırır.

İnsülin Etkilerini Baskılayan Hormonlar
İnsülin etkilerini baskılayan hormonlar genel açıdan Anti-İnsüliner Sistem diye isimlendirilirler. Bu sistemin en önemli olanları arasında yer alan Glukagon, Resistin, Ghrelin, Kortizol, Adrenalin ve Nor-Adrenalin bulunur. Bu hormonlar dönem dönem ya da kalıcı şekilde insulin karşı direnç gösteren etkileri mevcuttur. Ameliyat öncesinde bu hormonların düzeyleri kontrol edilir ve bu şekilde ameliyat planlanır.

Glukagon: Pankreasda alfa hücrelerinden salgılanan bir hormondur. İnsülin ile komşu hücrelerden salgılanmaları gerçekleştirlir. İnsülinin oluşturduğu etkilerin tam tersini oluşturur. Kan şekerinin seviyesini arttırmaya çalışır. Karaciğerde glukoz yapımını arttrmak gibi bir etkiye sahiptir. Yağ dokusu ve kaslarda glukoz kullanımını düşürür. Karaciğer ve kas dokusunda ortaya çıkan insülin direncinden birinci derecede rol oynar. Ameliyatın ardından Glukagon seviyeleri düşer ya da düşmese dahi etkinliğini düşürerek önlem alınmış olur. İleal İnterpozisyon, Şeker Hastalığı Ameliyatı sayesinde glukagon hormonunun karaciğerden glukoz yapımını fazlalaştıran uyarısı yok eder. Bunun yanında İleal İnterpozisyon (Şeker Hastalığı Ameliyatı) ardında, Glukagon tarafından tetiklenen İnsülin Direnci ortadan kalkar. Bu etkiler kas dokusunda ve yağ dokusunda ortaya çıkar.

Resistin: Resistin hormonu, insülin direncine sebep olan bir diğer hormon olarak karşıya çıkar. Resistin seviyeleri, özellikle karın içinde yani, iç organ yağlanması ile beraber fazlalaşır. İç organ yağlanmasının en fazla olduğu organ karaciğerdir. Karaciğer, Tip 2 Diyabetin ilk safhalarından itibaren bu yağlanmaya hafif de olsa maruz kalmaya başlar. Karaciğer yağlanması fazlalaştıkça, karın içi diğer organların çevresinde ve özellikle karın duvarının arka tarafında  yağ depoları birikmeye başlar. Bu biriken normal olmayan yağ dokularından salgılaması yapılan Resistin, özellikle yağ dokusundaki insülin direncinde etkilidir.
İleal İnterpozisyon (Şeker Hastalığı Ameliyatı) ardından kişiler ağırlıklı olarak bu normal olmayan karın içi organ ve doku yağlanmalarından mustarip olmayı bırakırlar. Bu normal olmayan yağ depolarının eski haline gelmesi adına Resistin düzeyleri normal seviyelere düşer.
Tip 2 Diyabet hastalığına sahip kişilerin metabolik ağırlıklarını incelemede Resistin seviyeleri çok fazla önem teşkil eder. Morbid obezite sebebiyle obezite cerrahisi düşünülen kişilerin tümüne yakın bir kısmı normalin çok üstünde bulunan resistin hormonu, zayıf kişilerde çoğunlukla normal olarak gözlemlenir.  Fakat Tip 2 Diyabet hastalığına sahip kişilerde durum genellikle bu şekilde vuku bulmaz. Normalin hafif üzerinde kilosu olan diyabet hastalarında dahi kimi zaman, morbid obezite hastalığına sahip bir kişininki kadar yüksek Resistin düzeyleri gözlemlenebilmektedir. Bu yüksek Resistin düzeyleri, bu kişilerde çok mühimdir. Bunun sebebi ise karın çevresi ölçümünden daha iyi bir karın içi yağlanma göstergesidir.

Resistin hormonunun fazla kilolu hastada olan yüksekliği ile daha zayıf kişide olan yüksekliği aynı olsa dahi, zayıf hastanın metabolik açıdan problemleri, şişman hastaya göre daha ağır olarak ortaya çıkmaktadır. Bu olay, kilo problemi olan kişilerin karın içi yağlanmalarının, çoğunlukla vücut şişmanlığından kaynaklı olmasından dolayıdır. Halbuki zayıf kişilerin karın içi yağlanmaları metabolik sendromları ile direkt olarak güçlü bir şekilde ilişkilidir.
İleal İnterpozisyon (Şeker Hastalığı Ameliyatı) ardından, Resistin seviyelerinde sağlanan kuvvetli düzelme, metabolik sendrom bulgularınında sağlam bir şekilde iyileşmesini sağlamaktadır. İleal İnterpozisyon, yani Şeker Hastalığı Ameliyatı gerçekleştiikten sonra kişilerin neredeyse %95'i tüm kolesterol ve tansiyon ilaçlarını kullanmaktan vazgeçebilirler.

Ghrelin: Ghrelin açlık duygunun meydana gelmesine sebep olan temel hormondur. Esas üretim kısmı midenin üst bölümünde yer alan fundus ismi verilen kısımdır. Çok cüzi miktarda da pankreas da “E” hücrelerinden üretimi yapılır. İleal İnterpozisyon, Şeker Hastalığı Ameliyatı, esnasında midenin fundus bölümünden alınarak, tüp mide (sleeve gastrektomi) yapılmasının sebebi, buradan salgılanımı yapılan Ghrelin hormonunun salgılanmasını baskılamaktır. İleal İnterpozisyon (Şeker Hastalığı Ameliyatı) ardında, Ghrelin hormon düzeylerinde hızla bir düşür gözlenir. Kişilerin ameliyat ardından hissettikleri uzun süreli tokluk hissinin bir diğer sebebi de Ghrelin hormonun salgılanmasının azalmasıdır.

İnsülin Etkisini Arttıran Hormonlar
İnce bağırsaklardan çok farklı hormon ya da hormon gibi işlevler yapan maddelerin salgılanımı yapılır. Bu maddelere “inkretin” veya “sekretin” denilir. İnkretinler genellikle, insülin üretimini, aktivitesini çoğaltır, insulin karşı dokuların gösterdiği direnci de düşürür.

Metabolik cerrahi adına bundan sebeple Tip 2 Diyabet için en mühim inkretinler GLP-1 ve GIp ismi verilenlerdir. Bu iki inkretin, etkileri daha iyi değerlendirilmiş ve ortaya konulmuş olan hormonlardır. Farklı yollar sayesinde insülin direncini azaltır. Kimi zaman ise tamamen ortadan kaldırır.

GLP-1: Glucagon Like Polypetide-1 adının kısaltılmış halidir.. İleum da bulunan “L” hücrelerinden salgılanımı gerçekleştirilir. Salgısı sindirilmemiş ve safra ile karışmadan ileuma gelen besinler ile en kuvvetle tetiklenerek çoğalır. GLP-1 ismiğnden de fark edileceği üzere, Glukagon hormonuna molekül olarak benzemektedir. Bundan dolayı ise karaciğerde, yağ dokusunda ve özellikle kaslarda bulunan ve Glukagon’u bilen reseptörlere, Glukagonmuşcasına bağlanır. Fakat Glukagon tarafından uyarılan hiçbir etkiyi uyarmazlar. Reseptörlerin engel olarak Glukagonu bağlamamasına yol açarlar. Glukagonun tam tersi fonksiyonları gerçekleştirirler.

GLP-1 hormonu,

Pankreasda beta hücre sayısını çoğaltır.
Beta hücre aktivitesini arttırır.
İnsülin üretimini arttırır.
Erken insülin cevabını güçlendirir.
Karaciğer, kaslar ve yağ dokusunda insülin direncini ortadan kaldırır.
GLP-1 meydana getirdiği bu etkiler sayesinde, insülin direncini tümden ortadan kalkabilir. GLP-1 hormonunun bu fonksiyonlarını tam oalrak yerine getirebilmesi için, uyarılacak kadar canlılığını muhafaza eden bir pankreas beta hücresi rezervi bulunması şarttır. Bu sebep ile İleal İnterpozisyon operasyonunu her Tip 2 Diyabet hasta kişisine uygulanmaz. Rezervlerini bitiren ya da çok azaltan hastada, GLP-1 etkisi çok kısıtlı olmaktadır. Aksi halde ameliyat bu kişilerde da GLP-1 uyarına sebep olmaz. Fakat uyaracak ve aktive edecek canlılıkta beta hücresi mevcut değil ise, hiçbir şekilde beklenen etkinin olması mümkün olmaz.

GIP: Gastro Intestinal Polypeptide yada Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide olarak adlandırılan bir hormondur. Duodenum yani, on iki parmak bağırsağı temel olarak salgılandığı bölümdür. GLP-1'e benzer etkilere sahiptir. Tip 2 Diyabet hastası kişilerde düzeyi çok düşmez. Fakat Tip 2 Diyabette etkinliğini kaybeder. İleal İnterpozisyon yani, Şeker Hastalığı Ameliyatı ardından GIP etkinliği fazlalşır. İnsülin direncini kırmada büyük etkiye sahiptir.  Pankrea uyarılır. İnsülin salgısının fazlalaşmasına yol açar.
Tip 2 Diyabet yani şeker hastalığı halinde GIP işlevlerinin azalmasının, yine duodenum tarafından salgılanan ama inkretinlerin etkilerini baskılayan anti-inkretinlerden ötürü meydana gelebileceği sanılır. Bu olumsuz etkili inkretinlerin salgıları, besinlerin on iki parmak bağırsağına (duodenum) girmesi ile olmaktadır. İleal İnterpozisyon yani, Şeker Hastalığı Ameliyatı sayesinde on iki parmak bağırsağına gıda geçişi durdurulur. Bu sebeple de anti-inkretinlerin salgısının azaldığına dair düşünceler mevcuttur.

Dr. Tuğrul Demirel

www.tugruldemirel.com